Opinión

   Está claro, a esta altura, que tenemos una especie de obsesión: poner en agenda el tema salud. Y ya hemos dicho lo injusto que sería, según pensamos, decir que salud como tema de agenda estatal o mediática ha desaparecido de la escena, toda vez que hasta podemos hacer una rápida puntualización de temas que tocan directa o indirectamente con salud, y que han resultado objeto de diferentes debates, de distinta intensidad y profundidad.
   Sin embargo, cuando insistimos en poner en agenda el tema, nos referimos a la discusión amplia y profunda de cuál es el sistema de salud que queremos, teniendo en cuenta no sólo que por suerte sabemos bastante de modelos de gestión sanitaria, por ejemplo, modelos que conectan con perspectivas generales de cómo imaginamos nuestro país. Es decir, que los modelos de gestión sanitaria responden a modelos ideológicos, pues el modelo ideológico conduce resultados, espectativas, actores y decisores.
   En ese sentido, un modo muy esquemático pero a la vez elegante y rendidor, puede ser aquel que advierta cuál es el papel del Estado en la gestión sanitaria, cuál es la coacción que tiene ese papel estatal en la conducción de políticas, cuál es el sesgo ideológico de tal modelo de gestión, e inclusive en qué países del mundo se expresan las distintas formas de administración sanitaria.
   Gestionar salud desde política públicas significa cumplir una serie de funciones que por ahora sólo listaremos: funciones de planificación, funciones de información, funciones de regulación, funciones de financiamiento, funciones de desarrollo de recurso y, finalmente, funciones de provisión de servicios.
   Veamos. Es posible distinguir, según el eje que nos hemos propuesto, al menos cuatro modelos de gestión reconocibles, tomadas desde el eje "mayor o menor participación del estado" en las funciones que hemos señalado. El modelo de libre mercado, el modelo que suele ser llamado de competencia estructurada, el modelo de contrato público y el de monopolio estatal, en grados crecientes de dominio estatal de las políticas.
   En el modelo de libre mercado, el rol del estado es mínimo. Existe una pluralidad de reguladores, financiadores y prestadores de servicios, que conforman una compleja trama de decisores, de difícil integración sistémica. El instrumento fundamental que rige la dinámica de estos actores es el del libre juego de mercado, con regulación estatal escasa o nula. Habremos advertido que tal modelo de gestión tiene como base doctrinaria el neoliberalismo, de tal modo que no hace falta ir a buscar a los Estados Unidos ejemplo de tal modalidad administrativa. Lo hemos tenido en su máxima expresión entre nosotros en los noventa, y para muchos, sigue vivito y coleando en la continuidad de las políticas del banco mundial que digita el Ministerio de Salud de la Nación.
   En el llamado modelo de gestión de competencia estructurada, aumenta en algún grado la participación, en tanto reconoce las fallas del mercado en salud, que la propia ciencia económica llama mercado imperfecto, de tal modo que, aún valorando los mecanismos de competencia en el mercado, interviene direccionando la compra de servicios, haciendo uso de aquello que en economía sanitaria, se llama relación de agencia. Es decir, reconoce que hay información que sólo conoce el actor prestador, el Estado toma algo de ese saber y dice cuáles son las prestaciones y qué formas deben tener. Y eso es todo. Si bien en nuestro país hay expresiones de tal modelo en lo que conocemos como PMO y PMOE, es decir prestaciones médicas obligatorias y prestaciones médicas obligatorias de emergencia, que constituyen el menú mínimo obligatorio que El estado impone a las obras sociales. Este es el modelo prestacional de Colombia a partir de la llamada Ley de Reforma sanitaria 100, y reconoce como base doctrinaria el social liberalismo.
   En el sistema de contrato público las funciones de regulación y financiamiento están separadas de la función de provisión. Ese Estado establece contratos con los distintos prestadores, siendo justamente la contratación de servicios el principal instrumento de gestión. En nuestro país, tal vez ejemplo de esa modalidad, sea el mini mundo PAMI, aunque la máxima expresión actual de tal sistema es el que funciona en Canadá, reconociendo base doctrinaria en los modos de la social democracia.
   Finalmente, en esta lista de maestro ciruela que se nos ha ocurrido señalar hoy, el llamado monopolio estatal, en el que el estado es al mismo tiempo regulador, financiador y prestador de servicios. Su instrumento fundamental es el presupuesto público. Este modelo tiene fuerte conexión con aquel que soñaron Ramón Carrillo y Juan César García en nuestro país, y es en el mundo aquel que conduce los destinos sanitarios del pueblo cubano, y tiene base doctrinaria en el socialismo.
   Dicho todo esto ¿No te parece que habría que discutir, en linea con la sintonía fina y la discusión de modelo de país, cuál es el modelo sanitario que queremos?